חיפוש מהיר בגוגל מעלה שלל הנחיות לביצוע תחקיר, שמטרתו המוצהרת היא הפקת לקחים, שאם רק נפיק אותם נוכל לשפר ולמנוע את התקלות שבשלן נעשה התחקיר. המרחק בין הפקת הלקחים ויישומם עשוי להיות כה ארוך, עד אשר תקלה חדשה תביא לצורך בתחקיר נוסף.
ההודעה כי "נחקור" מבקשת מחד להראות כי קיימת הכרה בתקלה וכי ההנהלה מבינה שנגרם נזק או שיש זעם מצד הלקוחות הלא מרוצים, ומאידך היא מעמעמת את רגשי האשם הכבדים של מי שסרח. קיימת גם התקווה כי התחקיר יגלה כי היתה זו "טעות אנוש" וכי כולנו בני אדם ועשויים לטעות.
דפוס החקירות דומה במערכת המדינית, הכלכלית והצבאית. הוא אינו שונה מהמודל שהציע פרופ' ריצרד קוק מאוניברסיטת שיקגו, שהיה רופא ומהנדס. הוא אף העמיד בתרשים את לוח הזמנים (ראו תמונה).
חשוב לגלות נקודות תורפה במערכת ויש להכחידן. חשוב לא פחות לגלות את סוד ההצלחה במערכת מסוימת. כיצד זה, למשל, בבית חולים מסוים שיעור הצלחת הניתוחים גבוה, הזיהומים נדירים, הצוות מלוכד, ההנהלה והעובדים מעריכים אלה את אלה
מיד לאחר תקלה בבית חולים, מטפלים בנפגע, עורכי הדין מתחילים במקביל לאסוף (או להסתיר) חומר רלבנטי, זאת מתוך ראייה ארוכת טווח, ומוקמת ועדה (חשוב מי הממנה!) והיא מתחילה בחקירה שיכולה להימשך שבועות ואף חודשים. במידה שמתגלה במהלך עבודת הוועדה כי ניתן לייחס את התקלה ל"טעות אנוש", הוועדה סיימה את תפקידה ועם הלקח הנלמד "אין מה לעשות", ייתכן כי הגורם, שאינו אנוש, יישאר במקומו עד לסיום התחקיר ובתפקידו זו יגרום לתקלות נוספות. החקירות עלולות להביא גם ללקחים מוטעים ומסוכנים, להצביע על אשם שהוא חף מכל פשע (הש"ג), לשנות בבת אחת נהלים שהוכיחו יעילותם או לפטר בבת אחת מומחים רבים בעלי ניסיון.
ענישה היא משאת נפשם של משפטנים. תקלה צבאית בה נפגע חייל תביא לענישת המפקד. עצם העובדה שאירעה תקלה בעת שסגן אלוף ד' היה המג"ד, עליו לשלם מחיר: הורדה בדרגה "למען יראו וייראו".
כפי שהמשטרה דורשת שלא "לזהם" את זירת הפשע, אליה נכנסים החוקרים עטויים מדים מיוחדים, כך יש גם להתחיל בתחקיר מיד עם התברר מימדי התקלה. גם ברעום התותחים אפשר ונחוץ לרשום, לתעד ולהסיק מסקנה ראשונה. אם תחת אש מפקד נתקף פיק ברכיים ולא תפקד – הלקח יילמד מיידית והוא יועבר מתפקידו. אם מפקד ממנה לתפקידי מפתח אנשים שלא הוכשרו כדבעי או את משחדיו, משהתגלה הדבר, יש לקחת ממנו את סמכויותיו ולא להמתין ללקחים שיגיעו בעוד שנה ויותר.
חשוב לגלות נקודות תורפה במערכת ויש להכחידן. חשוב לא פחות לגלות את סוד ההצלחה במערכת מסוימת. כיצד זה, למשל, בבית חולים מסוים שיעור הצלחת הניתוחים גבוה, הזיהומים נדירים, הצוות מלוכד, ההנהלה והעובדים מעריכים אלה את אלה. את הדרך הזו של למידה מהצלחות קל יותר לבצע, כי היא איננה מערבת האשמות ותקלות.
ברורה ההתנגדות לחקירה מיידית ולהחלפת הנהגה. גם התנגדות זו מחייבת תחקיר נוקב. ייתכן שהכובע בוער שם על ראשו של מי מהם
יש קולות הקוראים להתחשב בשעת החירום ולא להצביע על אשמים או כשלים בדיוק עכשיו כשהלוחמים בשטח, אבל זו טעות. להפך, עכשיו, מיד! הרצוי הוא שהלוחמים ואנשי העורף והמסייעים ללוחמה ואנשי המודיעין ומפעילי התחבורה הציבורית, כולם יידעו ב"זמן אמיתי" כי מה שניתן לתיקון ולהחלפה יבוצע עכשיו ולא אחר "הישמדי מתחת לרקיע" .
ברורה ההתנגדות לחקירה מיידית ולהחלפת הנהגה. גם התנגדות זו מחייבת תחקיר נוקב. ייתכן שהכובע בוער שם על ראשו של מי מהם.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
